 |
|||||
|
|
|||||
|
ÖZET Travma organizasyonu’nda “Acil servis sistemleri” kritik bir yere sahiptir ve hastanelerin ayrılmaz bir parçasıdır. Türkiye’de son yıllarda hastanelerde, özellikle acil servislerde hizmet veren hekimlerin şiddete maruz kalma sıklığı artmaktadır. Şiddete maruz kalma hekimler kadar diğer sağlık personelleri ve hatta diğer hastalar ve yakınları içinde ciddi bir sorun olabilmektedir. Acil servisler doğal olarak aşırı stresli mekanlardır. Hasta ya da yakınları değişik nedenlerden kaynaklanan gecikmeleri tolere edemeyip saldırganlaşma eğilimi gösterebilirler. Saldırganların genellikle 30 yaş ve altında, erkek, legal ya da illegal olarak silah bulundurabilen, alkol yada ilaç bağımlısı bir yapı gösterdikleri belirtilmektedir . Şiddete başvuran kişiyi a-Konuşarak sakinleştirmek b.- Güç uygulayarak etkisizleştirmek c.- Farmakolojik ajanlar ile sakinleştirmek gerekebilir. Ancak acil servise dışarıdan girişin denetlenmesi bu alanı daha güvenli yapacaktır . Acil servise girişin denetlenmesi, metal dedektörler ile girenlerin kontrolü, korumalı akrilik pencereler, 24 saat varolan güvenlik personeli, personelin dışarı çıkmasına izin veren ancak dışardan içeriye girişe izin vermeyen otomatik dış kapılar gibi önlemler ile acil servisler daha güvenli çalışma alanları olabilir. Bunun yanında acil servis çalışanlarının bir saldırgana karşı eğitilmesi ve bu tür bir olayın gelişmesini önceden sezerek durdurma konusunda bilinçlendirilmesi bu önemli sağlık ünitemizin güvenliği için gerekli bir adım olacaktır.
Giriş Travma ciddi bir halk sağlığı sorunu olup giderek artan bir görülme sıklığı göstermesine karşın “ihmal edilmiş bir hastalık” olarak gereğince önemsenmemektedir (3). Eğer bir sağlık sorunu 45 yaş altında 1., tüm yaş grupları için 4. ölüm nedeni olabiliyorsa, sakat kalanları da hesaba katarsak “bir salgın” hastalık olarak görülmelidir. Bir salgın hastalık ile mücadele organize olmayı gerektirir. Travma organizasyonu yaralanmanın önlenmesi, yaralıya ilk yardım, uygun transport koşullarının sağlanması, travma açısından yeterli bir hastaneye mümkünse önceden haber verilerek getirilme, bir travma ekibi tarafından tedavi, rehabilitasyon ve hatta travma sonrası psikolojik destekten oluşur. Bu süreçte “Acil servis sistemleri” kritik bir yere sahiptir ve hastanelerin ayrılmaz bir parçasıdır. Travma gerek ülkemizde gerek dünyada hekimler açısından genellikle çok çekici bir uzmanlık dalı olarak görülmez. Genel pratiğin bir parçası olarak algılanır. Bunun bir nedeni de çalışma koşullarının ağırlığıdır (5,8). Travmalı olguyu ilk karşılayan yer olarak 2 model vardır. Bunlar: 1.Acil servis sistemi, 2.Travma merkezleri. Bu iki model birbirine alternatif olarak görülmemelidir. Aradaki fark acil servislerde “vertikal”, travma merkezlerinde “horizontal” bir organizasyon olmasıdır. Acil servislerde hastayı ilk karşılayan genellikle (kıdemsiz) deneyimsiz asistandır. Travma merkezlerinde ise olguyu “travma timi” karşılar. Elbette acil servislerde bir bakıma eğitim yeridir. Ancak hayati riski olan olgu eğer bir acil servis yerine bir travma merkezine getirilirse hayatta kalma şansı çok belirgin bir şekilde artacaktır. Türkiye’de son yıllarda hastanelerde, özellikle acil servislerde hizmet veren hekimlerin şiddete maruz kalma sıklığı artmaktadır. Şiddete maruz kalma hekimler kadar diğer sağlık personelleri ve hatta diğer hastalar ve yakınları içinde ciddi bir sorun olabilmektedir. Günümüzde şiddet diğer ülkeler ile karşılaştırıldığında Türkiye için şimdilik önemli bir sosyal sorun değildir. Ancak yinede her yerde karşımıza çıkabilen saldırganlık için acil servislerin muaf olamayacağı açıktır (1,17). Bunun en iyi göstergesi de acil servislerin bekleme odalarında ve tedavi alanlarında ortaya çıkan şiddetin görsel ve yazılı basında sıklıkla karşımıza çıkması kadar kendi iş pratiğimizde yaşadığımız olaylardır.
Şiddet görülme sıklığı Değişik ülkelerde konu ile ilgili yapılan yayınlarda “rehin alınma”, “ateşli silah yaralanması”, “delici ve künt bir araç ile yaralanma” veya daha geniş anlamda “bir şekilde” saldırıya uğrama artan bir sıklıkta bildirilmektedir (2,10). 1988’de konu ile ilgili yapılan bir çalışmada ABD’de yılda yaklaşık olarak 40.000 hastanın tedavi gördüğü 170 eğitim hastanesinin acil servis yöneticilerinin yanıtladıkları bir istatiksel çalışmaya katılan 127 Acil Servis yöneticisinden elde edilen bilgilere göre: Hastanede günde en az 1 sözlü tehdit 41 (%32) , ayda en az 1 silahlı tehdit 23 (%18) görülmüştür. Beş yıllık bir izlemede ise: 72 (%57) hastanede personelin silahlı tehditi, 55 (%43) hastanede ise ayda en az bir kez acil servis personelinin fiziksel saldırıya maruz kalması, 102 (%80) hastanede personelin yaralanması, 9 (%7) hastanede ölüm saptanmıştır (13). Çok sayıda hastane yönetimi, acil servisteki siddet olaylarından bir şekilde zarar gören ya da yaralanan hasta ve yakınları tarafından dava edilebilmektedir. Açıkça görülüyor ki hem acil servis çalışanları (hekim, hemşire, yardımcı personel) hem de acil serviste bulunan diğer hasta ve yakınları “şiddet riski” altındadır.
Acil serviste şiddet riski Acil servisler doğal olarak aşırı stresli mekanlardır. Endişe içindeki yaralı, hasta ve yakınları var olan sorunları, uzun süreli bekleme ve değişik nedenlerden kaynaklanan gecikmeleri tolere edemeyip saldırganlaşma eğilimi gösterebilirler. Bir yaralının yada hastanın ölümü de acil serviste bir şekilde şiddet doğurabilir. Hasta yakınları açısından travma nedeninden daha çok ölüm nedeni olarak acil servisteki tedavi yetersizliği görülebilir. Travmayı burada özellikle vurgulamak gerekir. Bunun nedeni diğer hastalıklar ile karşılaştırıldığında travma hastalarının şiddet olaylarına karışma oranının daha yüksek olmaktadır. Sakin ve uyumlu da olsa 3 – 4 saat bekleyen insan irite olabilir. Bunun yanında anstabil bir kişiliği olan insanın çok daha kolay irite olabileceği bilinmelidir (13). Bu duruma ek olarak muayene ve tedaviler esnasında oluşan tartışmalar, anlaşmazlıklar, saygısız hatta kaba ihtarlar, sözler, gereksiz kaba tavırlar karşılıklı olarak hem hastayı hem de acil servis çalışanlarını provake edebilir. Psikolojik sorunların varlığı, alkol etkisinde olma ve ilaç bağımlılığı ya da yoksunluğu durumu da akıldan çıkarılmamalıdır.
Saldırgan insanın özellikleri Saldırganların genellikle 30 yaş ve altında, erkek, legal ya da illegal olarak silah bulundurabilen, alkol yada ilaç bağımlısı bir yapı gösterdikleri belirtilmektedir (17). Otorite ile sorunları olan daha önce birkaç kez tutuklanma öyküsü bulunan kişilerde bu gruptandır. Bazıları şiddeti huy edinmişken bazıları da belli koşullarda (uyarıda) şiddet gösterme eğilimi taşır. Tıbbi ve psikolojik sorunların varlığı da saldırganı etkilemektedir. Kaybedecek bir şeyi olmadığını düşünen intihara eğilimli depresif insanların başkalarının hayatını umursamayacağı bilinmelidir. Ancak şiddet uygulama eğilimi açısından psikolojik sorunlu olgular ile normal hastalar arasında büyük bir fark olmadığı bildirilmektedir (18).
Şiddet eğilimini önceden sezinlemek Şu yada bu şekilde acil servislerde çalışan personelin nasıl AIDS, Hepatit B, C açısından dikkatlı olması kendini koruması gerekiyorsa aynı şekilde bir şiddete maruz kalma riskini bilmesi ve ona karşı kendini koruması gereklidir. Acil serviste şiddetten korunmanın en iyi yolu olay patlak vermeden önce onu sezip önlemeye çalışmak yada yardım aramaktır (16). Bir personelin hastadan rahatsız olma önsezisi hekimi olası bir olay açısından uyarmalıdır. Fiziksel bir saldırı öncesi konuşarak tansiyonun yükseltilmesi, bağırma, postür değişikliği, artmış fiziksel aktivite ve yerinde duramama tipik davranışlar olabilmektedir (15). Bu belirtilerin önceden görülmesi ve uygun önlemlerin alınması mümkündür. Ancak sağlık personeli ani ve beklenmeyen bir şiddete de maruz kalabilir. Bu durum delirium için tipik olarak bildirilmiştir (18).
Şiddet ile mücadele
A.- Ansızın saldırganlaşan olguyu
ve yakınlarını kontrol etmek için bazı güvenlik önlemleri önerilmiştir (16). C.- Silahlı bir saldırgan hasta ile mücadele: Los Angeles’ta yapılan 14 yıllık bir çalışmada görülmüştür ki major travma kurbanlarının %26.7’si öldürücü olan silah bulundurmaktadır. Bu çalışmada ilginç olan bir nokta kadın travma hastalarında bu oran %36, erkeklerde %25 olmuştur. Bu çalışmaya göre güvenlik görevlileri Acil Servislerde ayda en az bir silaha el konmuştur (13). Bir ay boyunca bir hastanenin acil servis girişinde dedektör ile yapılan muayenede 300 silah (shotgun, magnum, hatta otomatik askeri silah) saptanmıştır (13). Oregon Üniversite hastanesinde Acil Servis güvenlik personeli 20 aylık bir sürede kontrol ettikleri yaklaşık 39.000 hastanın 500 (%1.3)’ünde silah ele geçirmişlerdir (11). İdeal önlem acil servise girmeden önce hastaların güvenlik personeli tarafından silahsızlandırılmasıdır. Eğer muayene sırasında bir silah ile karşılaşılırsa önerilen asla silahı hekimin almaması ve hastadan onu bir yere koymasının istenmesi olmalıdır. Daha sonrada yapılması gereken güvenlik personeline silahın teslimidir. Silahlar ister legal ister illegal olsun kişisel bir mülktür ve kişide potansiyel bir şiddet eğilimi yoksa muayeneden sonra iade edilmelidir. Saldırganın sakinleştirilmesi Şiddete başvuran kişiyi 3 yöntem ile kontrol etmeye çalışabiliriz. Bu noktada saldırgan kişiliğin altında yatan nedenleri bilme veya tahmin etmek önem taşır. Organik yada bir psikiyatrik sorun ya da ortamdan kaynaklanan bir olay tetiği çekmiş olabilir. Bu durumda: a.- Konuşarak sakinleştirme (18), b.- Güç uygulayarak etkisizleştirme (13) c.- Farmakolojik ajanlar (7,12,15) ile girişim gerekebilir.
Acil Servis personeli ve hastaların korunması: Ülkemizde acil servislerin çalışma sistemi hakkında yasal bir düzenleme yoktur. Ancak Sağlık Bakanlığınca hazırlanan bir yönetmelik çalışması mevcuttur. Çok basitçe denilebilir ki Acil servis sistemi ve acil serviste çalışan personel saldırgan hasta veya yakınları ile mücadele konusunda hazırlıksız ve eğitimsizdir. Gelişen olaylarda hasta her zaman haklıdır mantığı yada olaya medyatik ve populist yaklaşımlar son derece yanlıştır. Çalışanların bu konuda hata yada elbette kusuru olabilir. Ancak “Acil Servis Sisteminde” ve hatta hastane ortamında çalışan hekim, hemşire ve diğer personelin saldırgan olgulara yaklaşım konusunda eğitilmeleri gereklidir. Acil servislerde yapıları gereği daha deneyimsiz hekimlerin çalıştığı için bu tür olaylara deneyimli hekimlere göre daha kolay yol açabilirler. Varoluş amacı yaralılara ve sağlık sorunu olan insanlara yardım ve tedavi vermek olan bir yer olan acil servislere girişi kimseden esirgemeyi düşünmek söz konusu bile edilemez. Ancak acil servise dışarıdan girişin denetlenmesi bu alanı daha güvenli yapacaktır (14). Acil servise girişin denetlenmesi, metal dedektörler ile girenlerin kontrolü, korumalı akrilik pencereler, 24 saat varolan güvenlik personeli, personelin dışarı çıkmasına izin veren ancak dışardan içeriye girişe izin vermeyen otomatik dış kapılar gibi önlemler ile acil servisler daha güvenli çalışma alanları olabilir ve tıbbi personelin ve orada bulunan hastaların zarar görme riskini azaltabilir. Tüm bunlara ek olarak acil servis çalışanlarının saldırganlaşma eğilimi gösteren hastayı hızlı bir şekilde tanıma ve onu yatıştırma konusunda eğitilmiş olması önemlidir.
Acil Serviste Çalışan ve Saldırıya Uğrayan Devlet Memuru Hekimlerle İlgili Yasalarımızdaki Düzenlemeler Acil servis hekimlerine yapılan saldırılar , Türk Ceza Kanununun “Devlet İdaresine karşı işlenen cürümleri” incelenen 3. Bab’ının “Hükümete karşı şiddet veya mukavemet” başlıklı 8. Bölümü içinde ele alınabilir (4,9). Burada kamu idaresine karşı işlenen cürümler incelenmektedir. İtalyan Ceza Kanununda dilimize çevrilirken "Kamu İdaresi" yerine "Hükümet" deyimi kullanılmıştır. Kamu idaresi, kamu kuvvetini kullanan kamu makamlarıdır. Kanunun amacı burada kamu görevini yapan memurdan çok kamu faaliyetini korumak ve bu faaliyete saygıyı temin etmektir. Kamu idaresine karşı şiddet veya mukavemet in mağduru devlet memurudur (4,9). 8. Bölümde kamu idaresine karşı şiddet veya direnmenin her türlü şekli yer almıştır. Bunlar; Kamu görevlisine karşı bir kimse tarafından şiddet (254. m) , Adli, siyasi ya da idari bir heyete karşı şiddet (255.m) , Şiddet eylemlerini işlemek üzere meydana gelen birleşmelere katılma (256.m) , Kamu görevlisine mukavemet (258.m) , Memura menfi mukavemet (260.m) olarak düzenlenmiştir(4,9). T.C.K 254'te Devlet memuruna karşı şiddet veya tehdit ile görevine engel engel olmak üzere iki suç söz konusudur. Bir kimsenin devlet memuruna karşı şiddet ve tehdidinden maksat, bu kimsenin şiddet veya tehdit yoluyla kendi iradesini kabule memuru zorlamasıdır. Burada cebir ve şiddetin hedefi memuru görevine ilişkin bir şeyi yapmaya veya yapmamaya zorlamaktır. Eylem, memura karşı işlenen bir cürümdür. Bu nedenle memur olmayan bir kimseye karşı işlenen cebir veya tehditten (188. m) ayrılır. Şiddet maddi cebir (zorlama), tehdit ise manevi cebirdir. Şiddet, memura karşı meşru olmayan nitelikte kuvvet kullanılması olarak da tanımlanabilir. TCK 254 te memura karşı zor kullanmanın yanı sıra, herhangi bir amaçla görev yaptığı yeri işgal ederek görevlerini yapmalarına imkan verilmemesi durumu da ele alınarak ayrı bir suç olarak ele alınmıştır. Burada görevini yapması dolaylı olarak engellenmektedir. Bu madde fıkraları 1 ile 5 yıl hapis cezası öngörmektedir(4,9). Eylemi gerçekleştiren kişi, memura karşı şiddet ile birlikte müessir fiil (darp) de işlemiş ise birbirine bağlı suçlar oluşur ve fail hakkında 254 ve 271. maddelerin birlikte uygulanması söz konusu olur .Eylem silahla ya da beş ya da daha fazla toplanmış kişilerce işlenirse cezada arttırım söz konusudur. On veya daha kalabalık kişiden oluşan böyle bir topluluğa katılma da, "şiddet ya da tehdit uygulamasa bile" ayrı bir suç teşkil etmektedir (TCK 256). Bu eylemin silahla işlenmesi arttırma nedenidir (TCK 257). 254. maddede memura görevine ilişkin bir şey yapmaya veya yapmamaya zorlama için cebir ve şiddet kullanılması söz konusu iken; 258. maddedeki memura direnme suçunda ise, görevin yapılmasına engel olma amacıyla memura görevi sırasında cebir ve şiddet uygulanılması söz konusudur. TCK 254 de fail memuru kendi iradesine tabi kılmak istemekte, TCK 258 de ise kamu görevine engel olmak istemektedir. TCK 258 deki eylem memurun görevini yaptığı sırada işlenmektedir. Bu madde memura yardım edenlere karşı yapılan eylemle için de geçerlidir. Eylemin silahla ya da beşden çok kişilerce işlenmesi cezayı arttıran hallerdendir(4,9). TCK 258/4 e göre; Memurun yetkisini aşarak ya da keyfi hareketleriyle direnmeye sebep olması halinde ceza indirilebileceği gibi tamamen de kaldırılabilir. Bu düzenleme TCK 254, 255, 256 ve 257. maddelerini de kapsar. 260. madde menfi direnmeyi kapsar. Bu Devlet memurunun görevine giren bir işlemin yapılmasına şiddet veya tehdit kullanmaksızın karşı koyması demektir(4,9). 9. Bölüm, Resmi sıfatı olanlara karşı cürümleri inceler. Devlet memuru olan hekimler de resmi sıfatı olan kişilerdendir. Resmi sıfatı olan kişilere saldırı; görevlerinden dolayı hakaret ve sövme (TCK 266) , görevleri sırasında hakaret ve sövme (TCK 267), adli, idari, siyasi ya da askeri bir heyete hakaret ve sövme (TCK 268), resmi sıfatı olanlara şiddet veya tehdit ile hakaret ve sövme (TCK 269) ve resmi sıfatı olanlara müessir fiil (darp) (TCK 271) veya bir cürüm (TCK 273) niteliğinde fiillerdir. Yasanın amacı resmi sıfatı olanların şahsında kamu görevini korumaktır. Burada amaç resmi sıfatı olanlar için özel imtiyazlar oluşturmak değil, kamu görevini memurun kişiliğinde korumaktır(4,9). . Memura karşı müessir fiil suçunda, diğer kişilere karşı işlenen müessir fiile göre verilecek cezalarda artış söz konusudur. Memurun yetkisini aşarak ya da keyfi hareketleriyle bu cürümlere sebep olması halinde ceza indirilebileceği gibi tamamen de kaldırılabilir. 273. madde de resmi sıfatlı kişilere karşı işlenen her türlü genel cürümlerde verilecek cezada, adi cürümlere göre artış olacağı hükme bağlanmıştır(4,9). Görevleri sırasında ya da bu görevinden dolayı bir memurun öldürülmesi cezayı ağırlaştıran bir durumdur. “TCK 450: Öldürmek fiili, .... 11-Devlet memurlarından biri aleyhine görevi esnasında veya Devlet Memurluğu sıfatı zail olsa bile bu görevi yapmasından dolayı işlenirse; fail idam cezasına mahkum edilir.” (4,9).
Sonuç Güvenliği sağlanmış bir iş yerinde çalışmak herkesin hakkıdır. Ancak acil servis çalışanları çok kez orada bulunan herkesin güvenliğini tehlikeye sokabilen saldırgan olgularla karşılaşma riski taşımaktadırlar. Hastanelerin kendi iç güvenlik sistemlerini kurmaları şarttır. Bu konuda yasal düzenlemeler yapılmalıdır. Bu şekilde tüm hastanelerin birbirine benzer güvenlik protokolleri oluşturulmalıdır. Bunun yanında acil servis çalışanlarının bir saldırgana karşı eğitilmesi ve bu tür bir olayın gelişmesini önceden sezerek durdurma konusunda bilinçlendirilmesi bu önemli sağlık ünitemizin güvenliği için gerekli bir adım olacaktır. Bu yazının amacıda bu konuya dikkat çekmek ve bu konuyu tartışmaya açmak olmalıdır. Kemal AKTUĞLU Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Doçenti
Kaynaklar
1.- Allison EJ Jr. Violence in America: a
shameful epidemic. ACEP News Mart: 4-5, 1992. |
